はじめに

　金沢を県都とする石川は、本州中央の日本海側に位置する人口110万人余の県であり、能登北部、能登中部、石川中央、南加賀の４つの二次医療圏がある。県全体では全国12位の医師多数県（2018年）ながら、能登全域と白山麓という広大な過疎地域を抱え、医療従事者の地域偏在が課題の一つであったところ、今年元日の震災であらゆるインフラの脆弱性が浮き彫りとなり、「地域医療」構想ばかりか地域のあり方まで見直しを迫られている。

　金沢大学は、高度先進医療、災害医療・高度救命救急医療を担う人材の養成とともに、能登半島を含めた石川県と北陸地域に地域医療を担う人材を輩出する役目を自負しているが、この両者に共通し、かつ卒前教育に求められているのが「地域を診る総合診療能力」である。それは第一にプロフェッショナリズムに基づいた患者ケアのための診療能力であり、さらにはコミュニケーション能力、総合的に患者・生活者・地域をみる姿勢、および多職種連携能力である。

　ここでは医学教育に関する金沢大学医学類の取り組みのうち「診療参加型臨床実習の特徴」「総合的に患者・生活者・地域をみる姿勢を育むための取り組み」について紹介する。

診療参加型臨床実習体制の特徴

　2019年にカリキュラム改革を経て達成した診療参加型臨床実習体制の特徴は以下の通りである。
・コア診療科計40週、コア診療科以外計18週、選択必修計16週、総計72週間の実習期間を確保し、コア診療科については１ターム4週間で実施するために、金沢大学附属病院と北陸３県を中心とした42の関連病院を一つの教育病院と見立て、学生がローテーションする仕組みを構築した。特に総合診療科・地域医療臨床実習では、各施設1名の学生配置とし、宿泊型で4週間の実習を実施している。さらに大学院留学生を模擬患者とした英語医療面接を実習の一部に取り入れていることも特徴の一つである。
・また学外指導医制度［臨床教授（学外）やインストラクター等］や学内においては教育医長制度を整えて指導体制を明確化し、FDの一環として、実習に関わる指導医のため毎月連絡協議会を開催し、情報共有と指導医の質の担保を図っている。

　新型コロナのパンデミック期には診療参加型が十分機能しない時期もあったが、指導医の意識改革も徐々に浸透し、当初紙媒体で運用していたポートフォリオも2022年度より順にCC-EPOCを採用して生涯ポートフォリオとしての活用をするとともに、4週毎の連絡協議会では学生の経験症候数や基本的診療技能の目標到達数の分布を学生のみならず指導医にもフィードバックして、診療参加型のさらなる実質化を目指している。
　また新たな取り組みとして現在、総合診療科の西岡亮助教を中心にPoint Of Care Ultrasound（POCUS）を実習に取り入れようとしている。診断学実習で基本的な考え方と手技を学び、実習医療機関での積極的な活用をいわば逆屋根瓦方式で進めようという試みである。幸い医学生と研修医に好意的に受け入れられてPOCUSの勉強グループが立ち上がっており、毎週自発的に自己研鑽に励んでいる。日本ポイントオブケア超音波学会学術集会・学生の部にも参加しており、今後の発展が期待される。

総合的に患者・生活者をみる姿勢を育むための取り組み

　総合的に患者・生活者・地域をみる姿勢を育むための取り組みには、前回シリーズ第29回（2020年8月24日アップ）で報告した4年次「総合診療学／地域医療学地域アセスメント演習」以外にも各学年で実施しているが、特色ある取り組みとして以下の２つを取り上げる。

・2年次「社会科学・行動科学」
　シネメデュケーションを採用し、映画「わたしは、ダニエル・ブレイク」鑑賞を通して、疾病により経済的基盤を失い、貧困から抜け出せない登場人物たちの健康と人間としての尊厳を守るために、医療は何ができるか、社会はどうあるべきなのか、健康の社会的決定要因や保険制度、社会関係資本等に関して看護学専攻学生を交えた小グループ演習で学ぶ多職種連携教育の一環として実施している。同時に文化人類学的視点をワークを通して獲得することを目指している。

・4年～5年次「実習のまとめ」
　臨床実習（コア・ローテーション）10ターム中の3タームの最終日に、「実習のまとめ」として次に挙げる３つのテーマについて振り返るグループ演習を設けている。
　すなわち、患者さんを生活者として見つめ直し、そこから何を学んだか振り返る「社会科学・行動科学」、実習中にモヤモヤしていたことを共有し、臨床倫理の視点からグループで深める「臨床倫理」、Appreciative inquiry という手法を用いて、実習中に経験した感動から物語を編み出し、医療者のプロフェッショナリズムについて考える「プロフェッショナリズム」である。

最後に

　過疎地での持続可能性の高い医療提供体制構築には、今後益々地域に根差し、総合的に患者・生活者をみる姿勢を持った総合診療能力が求められることは間違いない。そしてそれは災害医療にも高度先進医療のチームにも必要とされる能力であり、卒前卒後の医学教育に課せられた課題と考えて取り組んでいく所存である。