はじめに

　束北大学医学部は1872年に開設された宮城県立医学所を源流に1915年に東北帝国大学医科大学として設置された。本学の建学理念である「研究第一」、「門戸開放」、「実学尊重」をミッションとしており、すなわち、研究を第一義の使命とし、多様性と公平性を重視し、人類の健康に貢献する成果を挙げ新たな社会的価値を創出することを目標としている。一方、設立の歴史的経緯から、東北6県を中心に北日本地域の医療機関と広域連携体制を確立し100年にわたって地域医療を支えてきた。2004年の卒後臨床研修制度開始後から東北地方全体の医師不足が急速に進行し、従来の方式での医師配置が困難となった。そこで、卒後臨床研修での医師の養成と地域医療に寄与することを目的としてNPO法人「艮(ごん)陵(りょう)協議会」を2008年に設立し、現在、その加盟病院は11道県118機関に達している。宮城県においては2016年に東北医科薬科大学医学部が新設され、本学と同大学が両輪で宮城県の地域医療を支えることとなり両大学間で密接な連携を図っている。以上の背景から、「研究第一」に則りphysician scientistを養成すると同時に「実学尊重」の精神と合致した地域医療を担う医師を養成し、「門戸開放」すなわち多様性重視の価値観から、医師に限定せずに多様な人材を輩出することが本学医学教育のミッションである。
　東北大学ではJACME受審および医学教育コア・カリキュラムの令和4年度改定を受けて、地域医療実習を含めた臨床実習カリキュラムの大幅改定に着手したばかりであり、現状で地域医療構想まで踏み込んだ医学教育を実施する体制は整っていない。そのため、本学の医学教育・臨床実習の現状を地域医療の観点から紹介し、地域医療構想を踏まえた本学の医学教育について考察したい。

地域医療教育の現状

　1年次から4年次までに地域医療に関する見学実習とワークショップおよび医療技能と医療面接の実習が6週あり、4年次後半から6年次までに68週の診療参加型臨床実習を行うことで計74週の医療系実習を行っている。
　1年次の地域医療体験実習では、東北4県の協力施設に学生を派遣し、低学年のうちにプライマリ・ケアの場を見学させることで、医師の在り方や地域医療の実際を理解させている。また、希望者（学年の半数以上）には福島県浜通り原発事故被災地の見学体験実習を実施している。医学・医療入門／行動科学では、医学を研鑽するための動機付けや医師になる自覚を高めるために、大学病院や市中のクリニック、老健施設などの見学を通して、患者への理解と共感、医療の実際と重要性の理解を涵養している。また、同科目では少人数のグループに分かれ、医療入門ワークショップ、看護科と合同の多職種連携ワークショップ、実技実習、守秘義務ワークショップ等の実習や研究倫理・医療倫理に関する講義等を行い、医師としてのプロフェショナリズムの涵養を図っている。
　3、4年次では、OSCEに向けた医療手技や医療面接（英語面接も含む）の実習を行っている。4年次の地域医療特別講演会では地域医療機関や慢性期医療中心の医療機関の先生方の講演で幅広く地域医療の実際を理解させている。
　5年次の地域医療実習では、上述の艮陵協議会関連病院に学生を1週間派遣しているが、大学病院では実施できない診療所実習、在宅医療といったプライマリ・ケアの経験ができる病院を選択し、学生を配置している。学生は、このような医療機関と連携した地域の診療所、老人保健施設等の関連施設又は在宅医療における実習を行うことで、地域医療の重要性とやり甲斐を理解する。そして、6年次の臨床実習では、現時点では希望者（約30人／学年）が対象であるが、長期地域医療実習として艮陵協議会加盟病院で4週間の実習を行う。1機関1名配置で実施するため、学生は診療手技の上達のみならず、患者や医療チームの職員との人間関係を構築し、地域医療の重要性の認識を深め、医療を実践できる医師としての総合力を養うことができる。さらに、進路選択を行う6年次に地域医療の実際を学修することにより地域医療への動機付けが高まる。
　このような臨床実習の過程で、地方医療機関に学生を適切に配置すること、および経験した疾患・症例を学生自身が記録し、それを医学教育推進センターの教員がチェックすることで、個々の学生が高度急性期医療から慢性期医療までを経験できるように調整している。

地域枠制度について

　平成22年度から入学後手挙げ方式の地域枠制度を設置し、平成26年度からは33名の定員で実施していた。具体的には3年次に希望者を地域枠に採択し、卒後義務履行期間を4年間と短くすることにより、不履行者はほとんどなく、履行後も本学医局に所属して地域医療に貢献していた。しかし、定員充足率が低かったため令和2年度から、入試と紐付いた地域枠制度に変更し宮城県枠7名、岩手県枠2名として実施している。新制度による地域枠学生は1年次の早期医療体験実習と5，6年次の地域医療実習および長期地域医療実習を当該県の医療機関で行うものとし、地域医療への動機付けを高め当該地域への定着を図っている。

その他の取組

　本県の中で最も少子高齢化が進んでいる自治体である宮城県登米市からの寄附で地域医療寄附講座を設置し、登米市民病院に本学教員を常駐させ、半数近くの学生が同院で1週間の地域医療実習に従事している。同院での実習では在宅医療・在宅看護にも触れるように設計しており、回復期・慢性期病院と在宅医療の役割の両者を学ぶことが可能である。
地域医療については、文科省GP「コンダクター型総合診療医の養成（H25年度採択）」及び「コンダクター型災害保健医療人材の養成（H30年度採択）」により、高齢化社会における地域医療の課題や災害慢性期の被災地医療の課題解決のため、地域、他職種及び患者会と連携し、地域医療に貢献する専門医療人養成を行ってきた。これらの事業の過程で本学医学生が中心となり総合診療勉強サークル「Team COOL」を立ち上げ、総合診療や地域医療に資する活動を学生自身で展開している。
　大学院においては文科省GP「未来型医療創造卓越大学院プログラム（H30年度採択）」で、医療系（医師、歯科医師）、文系、理系のそれぞれ3人の博士課程大学院生を1グループとして、少子高齢化が最も進んだ地域の医療機関に1週間滞在させ、20年後の日本の人口構成地域の医療の問題点と改善の方策および研究シーズを自ら考案する教育プログラムを実施している。医師とは異なる視点から様々なアイディアが提案され、特許出願に至った例も出現している。地域医療における医師偏在とそれに伴う課題の解決には、本例のような他分野連携や学際的な教育が重要であると考えられる。

今後の構想と課題

　実践的な地域医療実習を充実させるために登米市民病院（寄附講座設置機関）での地域医療実習を3週まで拡大することを検討している。しかし、仙台市から学生が通うことが不可能なため実習期間中の宿泊費・生活費の捻出が問題となっている。
　本学が培ってきた広域連携地域医療支援制度（艮陵協議会）と都道府県単位の地域医療行政とにずれが生じており、医学教育の観点からは、県境を越えて学生を派遣する際に当該県の自治体からの支援を受けることが難しく、受入病院および学生自身が派遣費用を捻出せざるを得ない状況である。しかし、医師不足・偏在の観点からも地域医療構想の観点からも、北日本地域の医療機関との連携強化と臨床実習学生の派遣は引き続き重要であり、さらに、東北地方の慢性的な医師不足を改善するためには、縦割り行政を越えた東北地方七大学の密接な連携が急務である。
　東北医科薬科大学は、宮城県キャリア形成プログラムとは異なる独自の地域枠プログラムを運用しており、卒後10年の義務履行を課した地域枠学生を35名／年を輩出する。本校の宮城県枠7名を合わせ42名／年が義務履行を行うことで宮城県の医師不足と医師偏在の改善を図る予定である。そのため宮城県地域医療対策協議会が一元的に義務履行医師を配置できるよう、両校が参加して制度設計を開始したところである。